APP--双知双行:一、指南导读
2022年，《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-瘤种篇》重磅发布，作为中国首部肿瘤整合诊治指南，填补了国内肿瘤整合诊疗领域的空白。 为进一步提升临床诊治水平，推动多学科协作发展，第二版《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-瘤种篇》已于2024年11月重磅发布，基于最新临床研究成果和循证医学证据，融入个性化诊疗策略，力求为肿瘤诊治提供更全面、精准的指导。 本文就2025版指南乳腺癌部分关键更新内容加以梳理。
二、指南框架
三、指南更新亮点 本次更新引入2021-2024中国近两年在国外和国内发表文献；引入NCCN及ESMO最新成果。 （一）新增乳腺癌病理学诊断报告规范章节 向下滑动查看 （二）新增浸润性乳腺癌保乳治疗开展条件、标本取材规范 1.开展保乳治疗的必要条件 （1） 开展保乳治疗的医疗单位应具备相关技术和设备条件，以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作（上述各科也可分布在不同的医疗单位），并有健全的随访机制。 （2） 患者在充分了解全乳切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，知晓保乳后可能的局部复发风险，具有明确的保乳意愿。 （3） 患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等（必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等） 2. 保乳手术标本的病理学检查取材规范 保乳手术标本切缘取材主要包括垂直切缘放射状取材和切缘离断取材。 两种切缘取材方法各有优缺点，无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下观察时能对切缘做出准确定位，并正确测量肿瘤与切缘的距离。保乳标本病理学检查报告中需明确记述切缘状态（阳性或阴性）。 （1）对于Ⅰ、Ⅱ期浸润性癌保乳手术后行全乳放疗的患者，美国肿瘤外科和放疗学会建议“墨染切缘处无肿瘤”为阴性切缘，英国最新的数据则提示较近的切缘（墨染切缘处无肿瘤但是小于2mm）存在更高的局部和远处转移风险，外科医师应努力获得至少1mm及以上的安全切缘。 （2）对DCIS保乳手术后行全乳放疗的患者，切缘与肿瘤的距离达到2mm，同侧乳房肿瘤复发率显著降低，即使有少量肿瘤的残留，也可通过后续全乳放疗得到控制，更宽的切缘并不能使复发风险显著降低。美国肿瘤外科、放疗和肿瘤内科学会联合颁布的“接受全乳放疗的DCIS 保乳切缘指南”建议墨染切缘距肿瘤2mm为安全距离。 （3）对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述，而不建议用主观描述（如距切缘近等）。阴性切缘不一定代表剩余乳腺组织内无癌细胞，而意味着残余肿瘤可以被全乳放疗有效地控制。 阳性切缘是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌。切缘DCIS累及的范围可分为①局灶侵犯：切缘上DCIS累及范围最大径小于1mm，局限于1个蜡块；② 轻-中度侵犯：切缘上DCIS累及范围介于局灶和广泛侵犯之间；③ 广泛侵犯：切缘上DCIS累及范围≥15mm，或在5个及以上高倍视野中切缘观察到DCIS，或在8个及以上蜡块的切缘中观察到DCIS。 向下滑动查看 （三）新增乳腺癌前哨淋巴结活检术中检出、术中诊断、术后诊断 1. 术中确认与检出 （1）腋窝 SLNB 无论是乳房切除手术，还是保乳手术，一般情况下，SLNB应先于乳房手术，特别是单用蓝染料示踪剂时。单用或联合使用核素示踪剂时，为节省手术时间，也可在保乳手术后进行SLNB。推荐常规开放术式SLNB，保乳患者腋窝区下缘弧形切口，长约3~5cm；乳房切除患者利用同侧乳房梭形切口，在完成上皮瓣游离后行 SLNB，无需额外切口。 术中SLN的确定因示踪剂而异，染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第1个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结，术中γ探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。应用染料法和（或）核素法检出SLN后，应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。 （2）内乳SLNB 作为区域淋巴结的微创分期技术，内乳SLNB（IM-SLNB）意义在于明确内乳淋巴结的组织学诊断以制定更为精准的区域治疗策略。ALN转移状况是内乳淋巴结转移最重要的预测指标，IM-SLNB可在临床ALN阳性患者中实施，也可选择在临床ALN阴性（内乳淋巴结高转移风险，腋窝SLN阳性且为中央/内侧肿瘤）患者中实施。 推荐单用核素示踪剂（99mTc-硫胶体） 行IM-SLNB并于术前行单光子发射计算机体层成像（SPECT）/CT淋巴显像。术前3~18h超声引导下乳腺不同象限腺体层内多点注射，注射部位通常选择在乳晕周边区6点和12点位置，距乳头2~3cm。核素示踪剂放射性强度一般为0.5~1.0mCi，可使用生理盐水或灭菌注射用水稀释增加注射体积以达到一定的组织张力（推荐注射体积> 0.5ml/点）。 推荐采用经肋间路径平行肋骨切开肋间肌、通过术中γ探测仪协助定位进行IM-SLNB。 （3）新辅助治疗后SLNB cN0患者接受新辅助治疗行SLNB 的时机曾备受关注，目前推荐首选新辅助治疗后SLNB，特别是对于HER2阳性及TNBC患者，可使更多患者避免ALND及区域放疗。新辅助治疗前SLNB是可行的，但不推荐新辅助治疗前后进行两次SLNB。cN0患者新辅助治疗后SLNB示踪剂的选择与不接受新辅助治疗患者相同。 并非所有cN+患者都适合新辅助治疗降期后SLNB替代ALND，临床淋巴结分期为cN2及以上的患者新辅助治疗后SLNB的准确性和安全性尚缺乏大样本量的研究。新辅助治疗前cN1的患者，更适合通过新辅助治疗降期保腋窝。经穿刺证实的cN1患者，新辅助治疗后降期为 ycN0，满足以下条件的SLN阴性患者可以避免ALND：cT1- 3N1期，新辅助化疗前穿刺活检阳性的腋窝淋巴结放置标记夹并于术中SLNB检出或使用双示踪剂（核素+蓝染料）行SLNB并检出≥3枚SLN。 经穿刺活检证实的cN+患者，新辅助治疗前通过超声引导将金属标记夹或采用19G穿刺针将125I 粒子（活性1.6~7.0MBq）放置到活检阳性淋巴结的皮质内。超过20%的金属标记夹新辅助治疗难以找到是其缺点，而且即使术前超声发现金属标记夹也需要进行术前金属导丝或者125I粒子标记。 经穿刺活检证实cN+患者，新辅助治疗后仍为cN+，推荐直接行ALND。 2. SLN术中诊断 准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成ALND，避免二次手术的费用负担和手术风险。推荐使用术中快速冷冻切片病理学检查、术中印片细胞学检查及一步核酸扩增 （OSNA） 技术作为SLN术中诊断的检测方法，上述检测任何一项诊断转移，均可作为SLN阳性进行后续腋窝处理的依据。 由于1~2枚SLN阳性患者可以有条件地避免ALND，SLN术中诊断的必要性有所降低。多数专家认为符合避免ALND条件的患者可以考虑不行SLN术中诊断，但进行术中评估也是合理的选择。 3. SLN术后诊断 对SLN进行规范化取材。SLN取出后，不刻意剔除周围脂肪结缔组织；如果SLN周围脂肪结缔组织较多，剔除部分应标记为SLN周围组织送检，进行常规病理学检查。推荐将SLN沿长轴平行于最大切面切分成2mm厚的组织块，注意包埋面，对每个组织块的切片行H-E染色。不常规进行连续切片，但当组织块没有切全，或淋巴结内肿瘤病灶处于ITC和微转移，或微转移与宏转移的临界状态时，可追加连续切片。不推荐常规进行免疫组织化学染色，但对于H-E染色诊断有困难的病例 （如小叶癌样转移方式、新辅助治疗后淋巴结等） 可采用免疫组织化学染色进一步辅助诊断。 向下滑动查看 （四）新增乳腺癌全乳切除术后放疗方案 （五）新增乳房重建与整形临床方案 向下滑动查看 （六）新增乳腺原位癌治疗临床方案 向下滑动查看 （七）新增乳腺癌局部和区域淋巴结复发临床方案 向下滑动查看 （八）新增乳腺癌骨健康管理和骨转移临床方案 （九）新增乳腺癌BRCA1/2基因监测与临床应用 （十）新增基于复旦分型对三阴性乳腺癌多基因精准检测 “复旦分型”系统将 TNBC分为基底样免疫抑制型（BLIS）、免疫调节型（IM）、腔面雄激素受体型（LAR）和间充质样型（MES）。各亚型均存在特异性基因组和转录组改变，有对应的潜在治疗靶点。临床实践中可基于AR、FOXC1、CD8和 DCLK1这4个亚型特异性标志物的免疫组织化学染色结果，准确区分“复旦分型”的各个亚型，实现“复旦分型”从多组学大数据分析到临床应用的转化。
四、编委介绍 （一）主编简介
（二）编委名单