APP--双知双行:一、指南导读
2022年，《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-瘤种篇》重磅发布，作为中国首部肿瘤整合诊治指南，填补了国内肿瘤整合诊疗领域的空白。 为进一步提升临床诊治水平，推动多学科协作发展，第二版《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-瘤种篇》已于2024年11月重磅发布，基于最新临床研究成果和循证医学证据，融入个性化诊疗策略，力求为肿瘤诊治提供更全面、精准的指导。 本文就2025版指南甲状腺癌部分关键更新内容加以梳理。
二、指南框架
三、指南更新亮点 （一）新增CT和MRI检查甲状腺癌原发灶特殊区域 在甲状腺癌原发灶定性方面，CT和MRI检查并不优于超声，但对特殊区域，如上纵隔等，还需借助CT和/或MRI检查，二者可评估肿瘤的病变范围及与周围重要结构如喉、气管、食管、颈动脉的关系，对术前制定手术方案及预测术中可能发生的损伤有重要意义。 在淋巴结转移评估方面，尤其是中央区或上纵隔淋巴结转移，CT不受气管和食管内气体的干扰，不受胸骨遮挡，较超声更具优势，推荐使用平扫+增强的动脉期25~30s 扫描方案对淋巴结性质进行鉴别，典型转移淋巴结的CT征象包括：①最大短轴直径≥10.0mm；②圆形或不规则形状；③边缘不规则、边界不清或侵入邻近组织；④钙化、囊性变和/或坏死性改变；⑤明显增强（强化程度与咽黏膜相似或高于咽黏膜，或强化程度高于周围带状肌）；⑥不均匀增强。由于MRI检查存在自身局限性，如对微钙化不敏感、对患者配合度要求高、幽闭恐惧症和心脏起搏器安装术后患者禁忌等，价格较高也是不可忽视的问题，故MRI在评估颈部淋巴结转移方面的使用较少，价值有限，多用于有CT检查禁忌患者的颈部淋巴结术前评估。 对复发转移性甲状腺髓样癌（MTC），可用增强CT或MRI了解肿瘤与周围组织的关系，了解肺、骨、肝、脑等远处器官的转移情况，必要时可加做18F-FDG PET/CT更全面了解全身肿瘤负荷等。单纯依靠18F-FDG PET 显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。 向下滑动查看 （二）扩大血清Ctn检测范围 ● 对怀疑恶性甲状腺肿瘤，术前应常规行Ctn检测，Ctn升高或考虑 MTC的患者还应检测癌胚抗原（CEA）； ● 无细胞病理学证据、计划进行主动监测的低危甲状腺结节患者，应行Ctn检测除外甲状腺微小MTC； ● 向患者给出AS建议之前，应检测血清 Ctn水平，以除外甲状腺微小MTC可能。 （三）新增三版TBSRTC和中国共识各类别细胞学结果的恶性风险度和临床处理规范对比 向下滑动查看 （四）新增分子检测注意事项 ● 分子检测可提高甲状腺癌的诊断准确率，但临床上仍不能单独以分子检测的结果来诊断甲状腺结节的性质。分子检测应始终与细胞学、临床和超声检查结果相结合。同时指出分子检测有助于发现高侵袭性、预后不良的甲状腺癌。 ● MTC患者术前行RET基因筛查和遗传咨询，有助于判定MTC患者是否为遗传性甲状腺髓样癌（HMTC），从而进行临床评估并指导治疗方案。 ● 明确了推荐进行RET基因筛查和遗传咨询的对象及RET基因筛查的具体目标位点，将遗传性MTC根据不同的突变位点进行风险分层分为最高风险、高风险和中等风险。 （五）新增分化型甲状腺癌（DTC）原发灶手术治疗方式 （1）更新DTC手术方式 手术方式分为为全甲状腺切除术和甲状腺腺叶（+峡部）切除术两种，摒弃了近全甲状腺切除术，并对全甲状腺切除术和甲状腺腺叶（+峡部）切除术的优缺点进行了详细论述。 （2）更新DTC颈部淋巴结分区 明确分化型甲状腺癌淋巴结的颈部中央区和颈侧区淋巴结清扫边界，并将淋巴结清扫根据治疗目的，分为治疗性清扫和选择性清扫，将cN0患者的预防性颈淋巴结清扫修订为选择性清扫，同时明确了治疗性侧颈区淋巴结清扫的范围，应包括II、III、IV、Vb区。II（IIa）、III、IV区是颈侧区淋巴结清扫可接受的最小范围。 （3）新增局部晚期甲状腺癌的外科治疗： 应整合患者因素、技术因素及外科治疗的获益与风险，在确保手术安全的前提下，尽可能完成R0切除。 ● 对RLN受累者：若术前评估无声带麻痹，建议尽可能切除肿瘤，同时保留神经功能；若已有声带麻痹、肿瘤包裹神经者，建议切除病灶及受累神经，并尽可能行神经重建。 ● 对颈部大血管受累者：单侧颈内静脉受累者，可切除患侧颈内静脉，不需血管重建；双侧颈内静脉受累者，可切除受累严重侧血管，保留受累相对轻侧的血管或行血管重建； ● 对消化道及呼吸道受累者，病灶未侵入管腔者，建议行肿瘤剔除术，病灶侵入管腔者，建议切除肿瘤及受累器官并吻合、重建或造口。 ● 对存在呼吸困难、吞咽困难等症状或侵犯颈总动脉，手术切除困难者，可试行靶向新辅助治疗创造手术机会，或行局部姑息性手术（如造瘘术等），术后常需辅以放疗、放射性碘治疗和其他系统性治疗。 向下滑动查看 （六）新增甲状腺髓样癌（MTC）预防性手术治疗 （七）新增甲状腺癌纵隔淋巴结转移的分组及处理方案 向下滑动查看 （八）新增外科治疗围术期护理方案 （九）更新DTC术后131I治疗前评估、剂量方案、不良反应、疗效评估内容 ● 明确131I治疗DTC的临床意义包括清灶治疗、辅助治疗、清甲和残甲消融，并明确指出清甲、辅助及清灶治疗之间不是递进关系，辅助治疗同时进行残甲消融；针对首次治疗前评估提示存在无法切除的残存病灶的患者，应直接采用清灶而非先清甲再清灶的分步治疗。 ● 新增术后131I治疗前评估，包括血清学（如TSH、Tg、TgAb）、结构影像学（如颈部超声、胸部CT）及功能影像学（如131I全身扫描），并保持与最新NCCN指南一致，推荐DTC患者术后6~12周进行术后、131I治疗前评估以明确TNM分期、复发风险分层与实时疾病状态。 ● 131I治疗的剂量方案的清甲剂量由30~50mCi调整为30mCi。 ● 新增131I治疗后全身显像（Rx-WBS），可明确病灶的摄碘特性，辅助DTC临床分期或再分期及预判本次治疗是否显效，并为后续是否再次131I治疗提供影像学依据。不论行131I清灶、辅助治疗或清甲，均应在实施治疗后2~5天进行治疗后Rx-WBS。 ● 更新131I治疗的短期及长期不良反应。131I治疗的不良反应与单次治疗剂量及累计治疗剂量大小相关，同时也与患者年龄、伴随疾患或组织敏感性个体差异密切相关。短期不良反应相对多见，需要临床及时进行处理；长期不良反应总体少见，较明显或严重的长期不良反应主要见于多次治疗或治疗累计剂量较高者。 ● 新增131I治疗疗效评估及动态监测，引入基于结构影像学（RECIST 1.1）、血清学（ΔTg%变化情况）和影像学（131I-WBS）的治疗DTC的疗效评估体系，分为治疗有效、疗效不明确和治疗无效。同时指出重复治疗的临床决策应结合前次治疗的反应和实时疾病状态进行综合评估。 ● 修订碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC）的判断标准：① 所有已知病灶均不摄碘；② 尽管部分或全部病灶摄碘，但131I治疗后（１年内）出现疾病进展。RAIR-DTC的界定需多学科综合判断，肿瘤分子特征、治疗后血清学动态变化以及多种影像学检查可辅助诊断RAIR-DTC。 向下滑动查看 （十）更新术后内分泌治疗抑制治疗目标、患者群体、治疗方案 向下滑动查看 （十一）新增RAIR-DTC靶向治疗药物多纳非尼、安罗替尼推荐 向下滑动查看 （十二）术后随访新增CT、MRI及18F-FDG PET/CT的应用 不推荐CT、MRI作为DTC随访的常规检查。颈部增强CT或MRI有助于评估超声可能无法完全探及的部位，如纵隔淋巴结。颈部增强CT或MRI有利于评估复发病灶 或淋巴结与周围结构及器官的相对关系，如气管、食管、颈动脉鞘的关系，为制定手术方案提供帮助。怀疑肺转移者应行胸部CT检查，以评估肺转移病灶的部位、大小和数量，并结合131I治疗后Rx-WBS，部分肺转移性DTC患者可能存在CT不能发现的微小病灶（直径< 1mm），而Rx-WBS表现为弥漫放射性浓聚。 不推荐18F-FDG PET /CT作为DTC随访的常规检查，但对复发和转移的高危患者，如有条件可以考虑，特别是经131I清甲治疗后 Tg/TgAb持续升高，而Rx-WBS全身显像阴性，超声、CT或MRI等影像学也无阳性发现者。 （十三）新增术后康复环节 （1）术后颈部功能锻炼 甲状腺癌术后早期进行适当的颈部功能锻炼可促进切口愈合，减少瘢痕形成，防止颈部僵硬。研究表明术后适度的转头、肩部画圈、举手放下等颈部功能锻炼可减轻颈部不适症状，并能减少术后止痛药物的应用。常规开放甲状腺切除术的患者术后1天如无不适症状应以循序渐进的方式开始进行颈部功能锻炼。具体动作包括放松肩膀和颈部、向下看、脸部左右转动、头部左右倾斜、转动肩膀、缓慢抬高及放低双手，每个动作重复5~10次，每日3次，持续1个月。甲状腺癌颈淋巴结清扫术的患者术后应先以头部转动为主，术后1周开始增加手臂外展及前举运动，术后1~3个月进行肩关节、颈部组合训练。腋窝入路手术患者术后1周应避免同侧上肢过度外展，术后1个月内禁止做扩胸运动。若患者存在颈椎张力障碍或神经病变，应由医师及康复师对患者进行全面的神经-肌肉-骨骼管理及指导，保障患者安全。 （2）日常营养与饮食指导 根据美国癌症协会（ACS）发布的饮食、营养与运动原则，建议患者均衡、适量摄入营养物质，合理进食谷类食物、肉、蛋、奶、蔬菜、水果等食物，保障各种维生素、矿物质、脂肪、蛋白质等的摄入；保证每日至少2000ml的饮水量；适当限制糖的摄取量，终生保持健康体重，限制乙醇及酒类饮料的摄入等。戒烟、戒酒可使患者明显获益。 （3）日常运动锻炼 根据美国运动医学学院（ACSM）关于癌症康复运动指南更新，患者运动康复措施采用每周3次中等强度的有氧训练，持续至少12周或每周两次，持续2~6周的有氧加阻力联合训练，可以显著改善焦虑、抑郁、疲劳感以及生活质量改善；而且相较于无严格监督或以家庭为基础的训练，有监督的运动计划或整体受到严格监管的运动改善作用更为明显。 （4）长期心理支持 焦虑、抑郁和谵妄是肿瘤患者最常面临的困扰，心理治疗与药物干预是主要的疗法。研究表明，甲状腺癌患者与其他肿瘤患者相比术后更易焦虑和抑郁，参与DTC患者随访的医务人员需对DTC术后患者进行充分的心理支持，特别关注有永久性甲旁减或永久性RLN损伤的DTC患者的情绪健康，保持良好的心理状态，可以维持或提高机体的免疫功能，为控癌增加新的助力。 对有疑虑的DTC术后患者提供情绪支持和心理援助，助其应对手术后的情绪波动和焦虑。鼓励患者和家属参加支持小组或咨询服务，以获取更多的情感支持和信息分享。定期进行心理评估，及时发现和处理患者的心理问题。 向下滑动查看
四、编委介绍 （一）主编简介
（二）编委名单